Реформы в ОСМС: чего ждать казахстанцам и повысится ли качество медуслуг

Ожидание и реальность
Ощутимое несовпадение ожидания и реальности стало заметно уже в первый год запуска системы ОСМС, действующей в Казахстане с январе 2020 года. Очень скоро стало понятно, что далеко не всегда человек, имеющий страховку, может обратиться в любую клинику и получить любую медицинскую помощь, как предполагалось изначально. Происходит это из-за ограничений в перечне оказываемых медицинских услуг.

Кроме того, чтобы воспользоваться услугами в рамках ОСМС, нужно прикрепиться к одной из поликлиник, дождаться приема у участкового терапевта, который и должен дать направление на прием к нужному специалисту. Получить его сразу удается далеко не всегда, но и получив заветный листочек с именем нужного врача, на скорое свидание с ним рассчитывать не стоит. Как правило, ждать визита приходится не меньше 1-3 недель. Или обслуживаться платно. Точнее платить дважды — за обязательное медстрахование и визит к частному специалисту.

Ожидаемо, что очень скоро система ОСМС подверглась критике со стороны казахстанцев, жалующихся на ее неэффективность. Очереди, приписки и невозможность своевременного получения медуслуг, регулярно становятся причиной недовольства населения.
Голос народа и критика властей
Очередную волну возмущения казахстанцев вызвала инициатива Минздрава, связанная с увеличением процента взносов в фонд медстрахования для казахстанцев, чей ежемесячный заработок превышает 850 тысяч тенге. За три месяца с момента публикации проекта на сайте «Открытые НПА», по поводу предлагаемого нововведения и системы ОСМС в целом, высказались более 500 человек. Подавляющее число комментаторов оказались против идеи повышения взносов.

Критикуя ОСМС, многие казахстанцы высказываются за то, чтобы система обязательного медстрахования имела накопительный характер.

О неэффективном использовании ресурсов, которое приводит к серьезной финансовой перегрузке отрасли, уже не единожды высказывался и Президент страны.

— В 2024 году на здравоохранение будет направлено 2,6 трлн тенге. При этом существенного повышения качества и доступности медицинской помощи пока не происходит, — отметил Касым-Жомарт Токаев на расширенном заседании Правительства в феврале текущего года.

О необходимости серьезного переформатирования системы ОСМС заявил и Глава правительства Олжас Бектенов, считающий, что увеличение финансирования системы обязательного медстрахования «при таком неэффективном расходовании средств, приписках — недопустимо».
Жалобы и штрафы
Более 500 жалоб на несвоевременность оказания медицинской помощи поступило в минувшем году в шымкентский филиал НАО «Фонд социального медицинского страхования».

— Основные причины жалоб связаны с вопросами организационного характера, в том числе несвоевременным отпуском некоторых бесплатных лекарственных препаратов. По 65 жалобам филиалом проведены внеплановые мониторинги. По выявленным нарушениям к медицинским организациям применены штрафные санкции на сумму более 23,5 млн тенге. В том числе выявлено 1406 фактов не оказанных консультативно-диагностических услуг в поликлиниках города, по которым применены меры экономического воздействия на сумму более 12 млн тенге. Информация по выявленным нарушениям на постоянной основе передается в управление здравоохранения акимата для принятия мер по компетенции, — сообщили агентству в шымкентском филиале НАО «Фонд социального медицинского страхования».

Масштабные реформы
Реагируя на критику руководства страны и многочисленные претензии населения, в Министерстве здравоохранения РК заявили о начале реформ, которые ведутся по четырем основным направлениям.

— Это кардинальная перезагрузка системы ОСМС, модернизация системы оказания медицинской помощи, перестройка системы государственного управления отраслью и снижение карманных расходов граждан. Предложения и механизмы уже отработаны на уровне Фонда медицинского страхования и Министерства здравоохранения и сейчас находятся на рассмотрении Правительства, — сообщили в Минздраве.

В ведомстве отметили, что повышению эффективности системы ОСМС будет, в частности, способствовать внедрение распределения объемов медуслуг на основе критериев оценки деятельности медицинских организаций.

— Такое распределение будет способствовать повышению качества медуслуг, улучшению сервисной части здравоохранения и более справедливому распределению страховых средств. Клиники с лучшими показателями, с наименьшим количеством жалоб со стороны пациентов, работающие с соблюдением стандартов оказания медпомощи, должны соответственно поощряться и получать большие возможности на рынке, — добавили в ведомстве.

По информации Минздрава, параллельно ведется обеспечение единого пула средств ГОБМП и ОСМС.

— В условиях ограниченного финансирования мы стремимся найти самое оптимальное решение, которое максимально удовлетворит потребность населения в медицинской помощи. Предпосылок для объединения было несколько. К примеру, медработники часто жаловались на усложненный процесс работы. Хотя прошло уже больше четырех лет с начала внедрения ОСМС, медики до сих пор тратят много времени при определении источников финансирования. Теперь деньги из республиканского бюджета и активы ОСМС будут консолидироваться на едином счете Нацбанка и направляться на финансирование медицинских услуг согласно потребностям населения без разграничения сумм по пакетам ГОБМП и ОСМС, — пояснили в Минздраве.

По информации ведомства, в данный момент вносятся изменения в более чем 20 НПА, связанных с объединением потоков в единый пул. Параллельно ведется подготовка Единой информационной системы Фонда социального медицинского страхования.

Обещают в Минздраве также не оставить без внимания вопросы приписок и не всегда удовлетворительного качества оказываемых медуслуг. Для этого вносятся изменения в Правила проведения мониторинга.

— Что касается обратной связи с пациентом, получает ли он по факту медуслуги или имеют место так называемые приписки, то тут основная роль принадлежит полной оцифровке всех процессов по оказанию медуслуг, оплате и контроле качества. Нужно учитывать, что в день оказываются миллионы медицинских услуг, которые невозможно отследить физически, или приставить к каждому врачу проверяющего эксперта. Такую задачу по прозрачности процессов можно реализовать осуществив цифровизацию системы здравоохранения, где человеческий фактор будет сведен к минимуму, — пояснили в Минздраве.

Недовольство казахстанцев качеством медуслуг и вопросы их доступности, в частности, когда для визита к профильному специалисту требуется направление врача общей практики, в Минздраве пытаются решить внеся изменения в Правила оказания медпомощи.

— С 1 марта текущего года сокращен перечень анализов на плановую госпитализацию на 42 исследования и увеличены сроки их действия с 10 до 14 дней. С 1 апреля нормативно закреплена возможность прямого обращения к профильным специалистам без получения направления от врача общей практики. Кроме того, утверждается новый алгоритм совместной работы врача общей практики и профильных специалистов, что обеспечит мультидисциплинарный подход динамического наблюдения пациентов с хроническими заболеваниями, — добавили в ведомстве.

В Минздраве напомнили, что внедрение системы ОСМС было обусловлено необходимостью увеличения доступности медпомощи и решения проблемы дефицита финансирования. Так, в 2019 году на здравоохранение, в целом по стране, было предусмотрено 1,03 трлн тенге, 2024 году же — 2,8 трлн. В ведомстве уверяют, что увеличение финансирования позволяет расширить объем оказываемых медицинских услуг.
Финансовая дисциплина и контроль
Говоря о неэффективности расходования выделяемых средств, в ведомстве признают, что происходит это вследствие «отсутствия финансовой дисциплины и бесконтрольности медорганизаций».

— Приоритетной задачей министерства является достижение высокого уровня финансовой дисциплины, реинжиниринг всех процессов планирования и освоения средств, введение персональной ответственности на всех этапах и жесткий спрос за достижение результатов. Каждый бюджетный тенге, как и деньги Фонда социального медицинского страхования, должны быть на контроле. Проверки эффективности расходования средств в медицинских организациях выборочно уже проводятся и выявляются факты нецелевого, неэффективного расходования вверенных средств. По данным фактам будут приняты решительные меры для пресечения подобной практики, — заверили в Минздраве.

Здесь также напомнили, что казахстанская модель обязательного медстрахования является солидарной, а не накопительной.

— Не имеет значения, обращался ли конкретный человек за медицинской помощью, так как здесь не предусмотрены персональные счета с накоплениями взносов. Казахстанскую модель построили как социально ориентированную, чтобы не ограничивать пациента в объеме и стоимости получаемого лечения, которое ему требуется по состоянию здоровья, — резюмировали в ведомстве.